「透析患者のリハは怖い」と感じた日のこと
療養病棟で担当していた透析患者さんが、車椅子上で突然意識を失ったことがあります。リハビリ開始前にバイタルを確認していましたが、いつもと変わらない様子でした。それでも、呼びかけに反応しなくなった瞬間、全身が固まりました。
別の患者さんでは、チルトテーブルで立位訓練中に顔面が蒼白になり、声掛けへの反応が鈍くなりました。すぐにテーブルを倒して仰臥位に戻しましたが、「もう少し気づくのが遅れていたら」と考えると背筋が寒くなりました。また、訪問リハで担当していた透析患者さんが低血糖症状を起こし、ぼーっとした状態でリハビリを受けていたケースもありました。「なんか元気がないな」と感じた直感が、その日は正解でした。
透析患者さんのリハビリは、変動要因が多く、同じ患者さんでも日によって状態が大きく違います。「怖い」と感じる感覚は、経験が浅いからではなく、安全を守ろうとする感覚です。ただ、怖いまま進めるのではなく、何を見て・何を判断基準にするかを明確にしておくことが安全なリハビリにつながります。透析患者のリハビリ注意点を整理しておくことは、事故を防ぐための第一歩です。この記事では、透析患者さんのリハビリで押さえておきたい実践的な知識を整理します。
透析患者のリハが難しい理由
透析患者さんのリハビリが難しいのは、複数の変動要因が同時に存在するためです。それぞれを理解しておくことが、安全管理の土台になります。
循環動態の不安定さ
透析によって短時間で大量の水分・電解質が除去されるため、循環血液量が急激に変化します。透析直後は血圧が低下しやすいですが、一方で透析前に水分・塩分の摂取が多かった場合は血圧が高値になるケースもあります。「透析後は血圧が下がる」という先入観だけで判断すると、高値のまま負荷をかけるリスクを見落とすことがあります。どちらのパターンもあることを念頭に、必ず実測値で判断します。
体液・電解質の変動
除水量・透析効率によって体液バランスが日々変わります。カリウム・ナトリウム・カルシウムなどの電解質変動は、筋力低下・けいれん・不整脈のリスクに直結します。採血データを定期的に確認し、異常値が続いている時期はリハビリの強度を落とす判断が必要です。
腎性貧血
慢性腎不全では腎臓でのエリスロポエチン産生が低下するため、貧血が慢性的に続きます。Hb値が低い状態では、少しの運動でも心拍数が上がりやすく、易疲労性が強くなります。「動くと息が切れる」という訴えが貧血由来の場合も多く、単純に体力低下と判断しないことが重要です。
自覚症状が乏しいケースへの注意
透析患者さんの中には、血圧が大きく変動していても「特に何も感じない」という方が一定数います。自覚症状だけに頼っていると異変に気づくのが遅れます。表情・顔色・発汗・呼吸の変化を継続的に観察することが、バイタル測定と同等かそれ以上に重要です。「なんか顔色が悪いな」という直感は大切にしてください。
運動負荷設定の考え方｜透析日と非透析日で分けて考える
透析患者さんのリハビリは、透析日と非透析日で状態が大きく異なります。曜日ごとの透析スケジュールを把握した上で、負荷量を計画することが基本です。
透析日のリハビリ
透析日は循環動態が最も不安定になりやすい日です。原則として以下の方針で進めます。
- リハビリは1回のみ実施（透析後に行う場合は特に慎重に）
- 強度は低〜中強度、Borg指数11〜13を目安にする
- 歩行距離は非透析日より短めに設定し、患者の反応を見ながら調整する
- 開始前・中・後のバイタル変動を前提として記録する
- 透析直後は血圧が不安定になりやすいため、可能であれば一定時間あけて実施することが望ましいが、最終的には施設の方針や主治医の指示に従う
透析後は疲労感が強く出る患者さんが多いため、「今日はどのくらい体がしんどいですか」と開始前に必ず確認します。「今日は透析がきつかった」という訴えがある日は、歩行訓練をベッドサイドでの運動に切り替えるなど、柔軟に対応します。
非透析日のリハビリ
非透析日は状態が比較的安定しており、リハビリの効果を出しやすい日です。
- 負荷量を透析日より段階的に上げる
- 状態が良好であれば午前・午後の2回実施も検討する
- 歩行距離・時間を延長し、筋力訓練の負荷も高めていく
- 全身状態を毎回確認しながら、週単位で段階的に上げていく
ただし、非透析日でも前日の透析の影響が残っていることがあります。「昨日の透析後から体がだるい」という訴えがある場合は、非透析日でも負荷を落とす判断が必要です。
中止基準｜この数値・状態が出たら止める
透析患者さんのリハビリで最も重要なのが中止基準の把握です。曖昧なまま進めることが最もリスクが高くなります。以下の数値はあくまで目安であり、最終的には施設の基準・主治医の指示・その日の全身状態を優先して判断してください。施設のプロトコルと合わせて事前に確認しておくことを推奨します。
- 収縮期血圧が180mmHg以上、または90mmHg以下
- 心拍数が120bpm以上、または安静時より30bpm以上の上昇
- 意識レベルの低下・呼びかけへの反応の鈍化
- 冷汗・顔面蒼白・チアノーゼの出現
- 急な倦怠感・めまいの訴え
- 血糖低下を疑う症状（ぼーっとする・手が震える・冷汗）
- SpO₂が90%以下への低下
繰り返しになりますが、透析患者さんは自覚症状が乏しい方が少なくありません。「気分はどうですか」と聞いて「大丈夫です」と答えても、顔色が変わっていたり、発汗が増えていたりすることがあります。数値だけでなく表情・顔色・返答のテンポの変化を継続的に観察することが、早期気づきにつながります。
中止後は必ず安静を確保し、バイタルが安定するまで側を離れないようにします。意識消失・急激な血圧低下が起きた場合は、速やかにナースコールで看護師を呼び、一人で対応しようとしないことが原則です。
シャント管理｜見落としが事故につながる
透析患者さんには血液透析用のシャント（内シャント）が前腕に作られていることがほとんどです。シャントは透析を続けるための命綱であり、理学療法士もシャント管理の基本を把握しておく必要があります。
リハビリ時の基本ルール
- 血圧測定はシャントのない健側で行う（シャント側のカフ圧迫は血栓形成のリスクがある）
- シャント側上肢への圧迫・過剰な負荷をかけない（介助時の把持・重錘・抵抗運動に注意）
- シャント部位のスリルの確認（触診でスリル〈振動〉が弱い／消失している場合は看護師へ報告）
- シャント側を下にした側臥位ポジショニングを避ける
実際にシャントトラブルに関わる経験をしたことがあります。上肢の筋力訓練でシャント側に軽く抵抗をかけていたところ、翌日の透析でシャント音が弱くなっていたと看護師から報告を受けました。直接の因果関係は断定できませんでしたが、それ以来シャント側上肢の筋力訓練は健側優先にし、シャント側は自動運動の範囲にとどめることを原則にしています。判断に迷う場合は、担当医・看護師に確認してから進めることが最善です。
まとめ｜透析患者リハで押さえるべきポイント
- 透析患者は循環動態・体液・電解質・貧血の変動が重なっており、日によって状態が大きく変わる
- 透析直後は血圧低下だけでなく高値になるケースもあるため、必ず実測値で判断する
- 透析日は低〜中強度（Borg11〜13）・1回実施・歩行距離短縮を基本にする
- 非透析日は状態を確認しながら段階的に負荷を上げ、2回実施も検討する
- 中止基準の数値はあくまで目安。施設基準・主治医指示・当日の全身状態を優先して判断する
- 自覚症状が乏しい患者では、表情・顔色・発汗の観察がバイタル測定と同等に重要
- シャント側での血圧測定・圧迫・過負荷は禁止。スリル（振動）の消失・減弱は看護師へ即報告
- 意識消失・急激なバイタル変動が起きたら一人で対応しようとせず、すぐに看護師を呼ぶ
透析患者さんのリハビリは、変動要因が多い分だけ観察力と判断力が問われます。「怖い」と感じる感覚は安全管理の土台です。その感覚を大切にしながら、判断基準を少しずつ自分のものにしていってください。
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